Unfallbericht


Unfalldatum*: Unfallzeit*: Uhr
Unfallort PLZ:    Ort*:    Strasse:
Angaben zum Fahrer und Mietwagen
Kennzeichen*:
Fahrername*: Vorname*:
Geburtsdatum: Führerscheindaten*:
Straße Hnr.*: PLZ Ort*:
Telefon*: E-Mail*:
Fahrbereit: Witterung:
Blutprobe:      Alkohol:      Personenschaden:                       Dienstfahrt  Privatfahrt
Polizei*:  ja   nein   Dienststelle**:   Tagebuchnummer:
Unfallbeschreibung*:
Sichtbare Schäden*:
Name und Anschrift von Zeugen:
Gegner beteiligt*:   ja   nein      Eigenschuld:
Angaben zum Gegner
Kennzeichen**: Marke Typ:
Fahrzeughalter
Name**: Vorname**:
Straße Hnr.**: PLZ Ort**:
Telefon:    
War der Fahrzeughalter selbst am Steuer?** ja      nein     
Tatsächliche Fahrer (nur auszufüllen wenn der Fahrzeughalter nicht selbst gefahren ist)
Name**: Vorname**:
Straße Hnr.**: PLZ Ort**:
Telefon:    
Versicherungsunternehmen
Name: Versicherungsnummer:
Sichtbare Schäden:

* = Pflichtfelder      ** = bedingte Pflichtfelder